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​催乳及紮肚服務登記表格

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第一名孩子出生日期:
(如適用)
第二名孩子出生日期:
(如適用)
   
最近身體狀況:  
乳汁: 一般 非常差      備註:
食慾: 一般 非常差      備註:
睡眠: 一般 非常差      備註:
胃部: 一般 非常差      備註:
情緒: 一般 非常差      備註:
思想: 一般 非常差      備註:
心臟: 一般 非常差      備註:
狀態: 一般 非常差      備註:
腫塊: 一般 非常差      備註:
疼痛: 一般 非常差      備註:
   
家中有工人: 沒有
家中有寵物: 沒有
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